Διάνοιξη ολικά αποφραγμένης RCA με άτυπη έκφυση από τον αριστερό στεφανιαίο κόλπο και αγγειοπλαστική με DEB σε instent βλάβη διχασμού LAD/D1.

Περιγραφή: Ασθενής 53 ετών υπερτασικός και διαβητικός προσήλθε σε εξωτερικό καρδιολόγο λόγω αισθήματος δύσπνοιας στην κόπωση και άτυπου θωρακικού άλγους. Έχει ιστορικό στεφανιαίας νόσου 1 αγγείου προ 10 ετίας με αγγειοπλαστική στο διχασμό LAD/ D1 με τοποθέτηση 2 stent. Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία δεν απεικονίστηκε εκλεκτικά και αναφέρθηκε ότι έχει " άτυπη έκφυση ". Λόγω υψηλής κλινικής υποψίας και σακχαρώδη διαβήτη καθώς και μικρής υποκινησίας στο κατώτερο τοίχωμα ο ασθενής παραπέμφθηκε για στεφανιογραφία. Προσπέλαση δεξιά κερκιδική 6F.

ΠΟΡΙΣΜΑ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑΣ PCI RCA και LAD/D1

ΣΤΕΛΕΧΟΣ: χωρίς σημαντικές στενώσεις

LAD: παρουσία υπερπλασίας εντός του παλιού stent και υφολική επαναστένωση εντός του stent του D1

LCx: χωρίς σημαντικές στενώσεις

RCA: επικρατούσα, άτυπη έκφυση από τον αριστερό στεφανιαίο κόλπο λίγο πιο πάνω από το στέλεχος της LCA. Ολικά θρομβωτικά απόφραγμένη στη μεσότητα. Παλίνδρομη σκιαγράφηση από τον πρόσθιο κατιόντα. Έγινε προσπάθεια εκλεκτικού καθετηριασμού με διαφορετικούς καθετήρες. Επιτυχής ο EBU3.0 6F


PCI RCA: Καθετήρας αγγειοπλαστικής ΕBU3.0 6F και σύρμα αγγειοπλαστικής Samurai χωρίς επιτυχία. Δεύτερο σύρμα Whisper MS και προώθηση στον οπίσθιο κατιόντα. Προδιάταση με μπαλόνι Artimes 2.0x10 mm και διάνοιξη του αγγείου όπου διαπιστώθηκε ποσότητα θρόμβου που είχε εμβολιστεί περιφερικά. Εκ νέου προδιάταση με μπαλόνι NC Apollo 3.0x20 mm και τοποθέτηση stent Firehawk 3.5x33 mm. Μεταδιάταση με μπαλόνι NC Apollo 3.75x18 mm με πολύ καλό τελικό αποτέλεσμα εγγύς και παρουσία θρόμβου στην περιφέρεια. Ο ασθενής ετέθη σε IIb IIIa για 24 ώρες.

Ακολούθησε νέα εισαγωγή για αγγειοπλαστική με επικαλυμμένο μπαλόνι του στομίου του D1. Ο ασθενής ανέφερε πλήρη υποχώρηση των στηθαγχικών ενοχλημάτων.

PCI LAD/D1: Καθετήρας αγγειοπλαστικής EBU3.0 7F και σύρμα Samurai στην περιφέρεια του προσθίου κατιόντα. Δύσκολη προώθηση σύρματος Whisper MS στον D1. Προδιάταση του στομίου του D1 με μπαλόνι Ryurei 2.0x10 mm και NC Apollo 3.0x12 mm σε nominal pressure με πλήρη έκπτυξη. Ακολούθησε έκπτυξη επικαλυμμένου μπαλονιού με πακλιταξέλη Sequent Please 3.0x15 mm για 60 sec. Kissing balloon με το DEB στον D1 και NC Apollo 3.5x12 mm στον LAD. Τελικό P.O.T με μπαλόνι NC Apollo 3.5x12 mm με πολύ καλό τελικό αποτέλεσμα.


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Στεφανιαία νόσος 2 αγγείων με επιτυχή διάνοιξη πρόσφατης απόφραξης δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας με άτυπη έκφυση και αγγειοπλαστική με επικαλυμμένο μπαλόνι instent επαναστένωσης βλάβης διχασμού LAD/ D1.

Συμπέρασμα: 1. Άτυπη συμπτωματολογία λόγω σακχαρώδη διαβήτη χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα στο ΗΚΓ και στο ECHO που όμως έκρυβε μια πρόσφατη θρομβωτική απόφραξη της επικρατούσας RCA.
2. Άτυπη έκφυση της RCA από τον αριστερό στεφανιαίο κόλπο λίγο ψηλότερα από την LCA. Συχνότητα εμφάνισης 0.01-0.1%. Δοκιμάστηκαν διαφορετικοί καθετήρες μετά την αρχική υπόνοια από την αορτογραφία με τον EBU3.0 να είναι σχεδόν εκλεκτικός.
3. Η instent επαναστένωση στο στόμιο του σημαντικού μεγέθους D1 αντιμετωπίστηκε με DEB για 60 sec αφού είχε προηγηθεί NC μπαλόνι ίσης διαμέτρου με το αγγείο με πλήρη έκπτυξη. Ακολούθησε και kissing balloon με το DEB στον D1 και NC μπαλόνι στον LAD καθώς και τελικό P.O.T για διαμόρφωση της νεο-καρίνας και αποκατάσταση των struts στο stent του LAD.
4. H ανεύρεση μιας τόσο άτυπης RCA μπορεί να είναι αρκετή ταλαιπωρία και να απαιτήσει δοκιμή διάφορων καθετήρων. Ενδεχομένως να χρειαστεί CTCA για να διευκρινιστεί η ακριβής έκφυση.

Φαρμακευτική αγωγή: prasugrel 10 mg 1x1, ASA 100 mg 1x1 και Rosuvatatin 20 mg/ Ezetimibe 10 mg 1x1